DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 46 e art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________
                                           (cognome)                                                                   (nome)

nato a __________________________________________________   (______________) il __________________________
                                           (luogo)                                                                       (prov.)

residente a ______________________________ (___________) in  Via__________________________________ n. _____
                                           (luogo)                                   (prov.)                                           (indirizzo)

consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità e di formazione o uso di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del vigente Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e che, ai sensi dell’art. 75 del Testo unico citato decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità

D I C H I A R A

Di aver conseguito il seguente titolo di studio: _____________________________________________________________________________________

in data _____________________________________________________________________________

presso _______________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinchè i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196 del 30.06.2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del G.D.P.R. 679/2016 (Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali), per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Letto, confermato e sottoscritto.

_________________________
            (luogo, data)
										  IL DICHIARANTE

									______________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e va inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante, all’ufficio competente.